Feeds:
Innlegg
Kommentarer

 

På Sonjatun sykehjem i Nordreisa kommune døde en pasient. Før eller siden dør de fleste av dem som sjekker inn på sykehjem så et dødsfall i seg selv er ingen oppsiktsvekkende hendelse. Men akkurat denne pasienten dør sannsynligvis tidligere enn nødvendig – etter å ha fått en overdose av morfin av en av sykehjemmets sykepleiere.

I følge avisen Nordlys 16.02.17  skulle pasienten ha fått 2,5 mg Morfin, men fikk i stedet 100 mg. Nordlys skriver:

Pasienten var alvorlig syk, og denne kvelden forverret tilstanden seg. Like før vaktskiftet kveld/natt ble det besluttet å gi morfin som smertelindring. Nattsykepleieren hadde ingen erfaring med å gi morfin i sprøyteform. I medisinskapet var det morfin i to ulike konsentrasjoner. Hun tok feil flaske. Dermed ble dosen 40 ganger sterkere enn den skulle ha vært. Sykepleieren fulgte ikke den pålagte rutinen om at 2 pleiepersoner skal være involvert når det blir tatt ut narkotiske legemidler. 

Slike saker er vonde. De er vonde for pårørende som sørger over dødfallet samtidig som de må takle sjokk, sinne og frustrasjon over at det ble gjort en dødelig feil på et sted der de stolte på at deres kjære skulle få god og profesjonell helsehjelp.stetoscop

Men slike saker er også veldig vonde for den/de som gjorde feilen. Å leve med at du har gjort en feil som tok livet av et annet menneske, det er tøft.

Ingen klarer å gå gjennom et helt yrkesliv uten å gjøre feil. Tenk etter – har du vært helt feilfri? Om du svarer «ja» så tror jeg enten du lyver, eller så er du ikke kompetent nok til å oppdage egne feil.  Utfordringen som helsearbeider er at det ikke er lite rom for feil. I min jobb som anestesisykepleier kan en feil, i alle fall en som ikke oppdages med det samme, gjøre alvorlig skade eller i verste fall koste pasienten min livet.

Derfor prøver helsetjenesten å gjøre systemene så gode at risikoen for feil blir så liten som mulig. God utdanning med gode praksisperioder er en forutsetning for å få dyktige og kunnskapsrike medarbeidere. Det samme er god opplæring og gode rollemodeller for de nyutdannede. Lovverk og forskrifter gir oss rammer å jobbe innenfor og arbeidsplassenes prosedyrer setter standardene for hvordan jobben skal utføres.

Likevel: Feil skjer. Ofte. Og det vil skje igjen.

Jeg har gjort feil. Flere ganger. Heldigvis har ingen dødd av mine feil, men det kan jeg egentlig bare takke min skaper for. Av den grunn har jeg stor medfølelse for den sykepleieren som satte den uheldige overdosen morfin på Sonjatun sykehjem. Jeg vet ikke hvem du er – men jeg vet at dette nok er det aller verste som har hendt i livet ditt. Det sies at i praktiske fag er det «learning by doing», men både du og jeg vet at det like gjerne er «learning by burning». Jeg har nemlig også gitt en pasient en overdose morfin. Forskjellen er at han overlevde.

Det var en sommerdag for 11 år siden og min andre eller tredje uke som sykepleier. Jeg hadde fått jobb som sommervikar på hjerteavdelingen på lokalsykehuset mitt.  Jeg fikk jeg to opplæringsvakter og så ble jeg satt inn i full drift.

Det hadde vært en travel dagvakt, og jeg var både svett, sliten og stresset da jeg så at klokken nærmet seg vaktslutt og jeg enda ikke hadde fullført alle oppgavene mine.  Fra andre enden av avdelingen hørte jeg plutselig et ul. Det var høyt og hjerteskjærende og ikke til å ta feil av. Noen hadde det forferdelig vondt. Det var min pasient, en mann i midten av 60-årene som hadde kommet inn kvelden før. Jeg visste ikke så veldig mye om ham, men jeg husket at det sto morfin på kurven som behovsmedisin. Han hadde en diagnose der smerter var en del av sykdomsbildet hans. Han lå og vrei seg i sengen, hylte og ynket seg og ansiktet var forvridd i smerte. Det er forferdig å se noen ha det slik og så fort bena kunne bære meg (men uten å løpe, du skal aldri løpe i korridorene bortsett fra ved hjertestans hadde jeg lært) fikk jeg hentet medisinpermen hans og kommet meg inn på medisinrommet. Ganske riktig, på behovs-feltet i kurven fant jeg det: iv Morfin 25 mg. Jeg låste meg inn i narkotikaskapet og fant ut at jeg måtte ha tre ampuller morfin for å få 25 mg. Det var litt merkelig siden jeg husket å ha lært at man sjelden trenger flere ampuller til enkeltdoser. «Det må være døgndosen», tenkte jeg og la tilbake to ampuller. «Best å gi bare en andel av den dosen og se det an.» Jeg trakk opp fra en ampulle og blandet ut medikamentet slik at styrken ble 1 mg/ml i en 10 ml sprøyte. Jeg fikk en kollega til å dobbeltkontrollere, og hun så på sprøyten, ampullen og kurven og signerte både på merkelappen på sprøyten og på kurven. Så snart det var gjort gikk jeg i all hast tilbake til pasienten og satt 10 mg morfin, altså hele sprøyten. Jeg fortalte pasienten hva han fikk og han nikket takknemlig.

«Du ga ham hva da? 10 mg morfin? Ga du ham hele 10 mg?!». Den erfarne sykepleieren som jeg rapportere til reagerte med det samme da jeg fortalte dosen jeg hadde gitt ham mot store smertene.  «Det er ikke 25 mg det skal stå her, det er 2,5 mg morfin som menes» nærmest ropte hun mens hun holdt pekefingeren ned i kurven. «Fort, vi må se til ham» sa hun og trakk meg med seg.

Da vi kom inn på pasientrommet hadde den tidligere hylende pasienten stått opp, tatt på seg klær og satt seg i godstolen for å lese avisen. Han hadde det helt fortreffelig. Dosen han hadde fått av meg var nok akkurat det han hadde behov for. Han drakk morfin mikstur hjemme og tålte morfin godt. Heldigvis for meg.

Men jeg følte meg ikke så heldig. Jeg følte meg helt forferdelig. Jeg tenkte på hva som kunne ha skjedd.

Jeg skrev avvik på meg selv og fylte ut pasientskadeskjema. Vi informerte pasienten om den feilen som hadde skjedd, og vi informerte legen som hadde skrevet kurven. Jeg var oppløst i tårer og fagsykepleieren på avdelingen måtte bruke en halvtime på å roe meg ned såpass mye at jeg kunne klare å gå hjem.

Dagen etterpå kontaktet legen meg. Hun virket svært stram og sa at neste gang jeg syntes det var noe merkelig med hennes ordinasjoner så skulle jeg ringe henne i stedet for å bare gjøre egne antagelser. Learning by burning. Det var en ubehagelig samtale og jeg hadde problemer med å se henne i øynene i lang tid framover. Men i ettertid har jeg tenkt at hun nok heller ikke hadde det så greit. Kommategnet hennes var helt umulig å skille fra enden av to-tallet. Det SÅ helt ut som det sto 25 mg der, ikke 2,5 mg. Jeg hadde ikke nok erfaring som sykepleier til å forstå at 25 mg var en helt uvanlig dose og derfor forstå at det var litt slurvete håndskrift som egentlig betydde 2,5 mg.  Hun klandret kanskje også seg selv.

Sykepleieren som utførte dobbeltkontroll for meg kontrollerte at utblandingen min var korrekt og at riktig medikament var trukket opp . Hun stilte meg derimot ikke spørsmål om hvor mange milliliter av sprøytens innhold jeg hadde tenkt å gi og dermed ble ikke feilen min stoppet ved dobbeltkontrollen. Kanskje følte også hun skyld etterpå selv om hun hadde gjort kontroll «som vanlig»?

I ettertid bestemte avdelingen at morfin skulle doseres i hele milligram. Det skal heller stå 2 mg eller 3 mg enn 2,5 mg. Systemet prøvde dermed å unngå at en lignende feil oppstår igjen.

Og jeg – jeg lærte «by burning», men slapp unna uten en skrape siden ingen faktisk ble skadd.

Så heldig var ikke den nyutdannede sykepleieren på Sonjatun sykehjem. Jeg kjenner hverken henne eller sykehjemmet og jeg kjenner saken kun gjennom media. Men i lille Nordreisa kommune vet nok alle hvem denne sykepleieren er. Selv om Helsetilsynet nå vurderer saken og om de skal gi henne og kommune en advarsel så tipper jeg at dommen i lokalsamfunnet allerede er avlagt. Og den er ikke nådig. Bare se hva som framkommer i kommentarfeltet på Facebook:

kommentarfelt-fb

 

Så lenge det er mennesker som jobber i helsetjenesten vil det skje feil. Til og med om roboter hadde gjort all jobben hadde vi ikke vært garantert et feilfritt helsevesen. Jeg gjorde en alvorlig feil og det eneste jeg vet sikkert er at jeg kommer til å gjøre feil også i framtiden. Likevel kan jeg med ganske stor selvsikkerhet si at jeg mener at jeg er en flink sykepleier. Jeg er pliktoppfyllende, dedikert og kunnskapssøkende. Jeg gjør alltid mitt ytterste for å gi mine pasienter den beste behandlingen.

Sykepleieren fra Nordreisa kan også bli en dyktig sykepleier som flere tiår framover kommer til å gi pasientene sine nødvendig helsehjelp. Jeg håper hun har ryggrad til å stå i jobben og gode støttespillere rundt seg. Hun har nå noen dyrekjøpte erfaringer. Men både hun, og ikke minst systemet har lært noe som kan forhindre at lignende feil kommer til å skje i framtiden.

Feil vil skje. Men vi må lære av dem. Derfor er avvikmeldinger viktige, også når utfallet ikke ble så alvorlig som i denne saken.

Meld avvik!

Med feil skal feil fordrives.

 

 

Tante Reisende Ma

Dette har vært den første uka på mitt nye liv som «reisende». Nå blir det pendling mellom hovedstaden og Nordens Paris på ukentlig basis.

Tror jeg må prøve å redusere både min ekspirasjon og flatulens: CO2-kvota mi kommer nemlig til å være brukt opp fortere enn man klarer å google «UNEP». Trøster meg med at også Al Gore fløy mye «for the greater good»

Det er nok sikkert både gleder og sorger ved pendlerlivet. Akkurat nå skal jeg tilbake til Tromsø for å finne ut av om kjæresten er ekstra glad for å se meg etter en ukes adskilt 😍

image

Ode til Jannicke

For snart fem år siden kom jeg til Tromsø og begynte å jobbe på anestesien på UNN. Det var ikke helt enkelt egentlig. Jeg var alene i en ny by, jeg var nyutdannet på en avdeling jeg ikke kjente til på et helt ukjent sykehus.

Første uka på jobb var ganske heftig. Det var mye nytt, og selv om (nesten) alle var høflige og greie så følte jeg meg som et fremmedelement. Når arbeidsdagen var over gikk alle hjem til sine, opptatt med sitt…

Uke etterpå kom anestesistudentene i praksis. En munter gjeng som lagde mye liv, deriblant Jannicke. Hun tok meg til seg som en av «sine» og gjorde livet i Tromsø levende og tiden utenfor jobb interessant og hyggelig.

Med sine høye, svært karakteristiske latter og heftige sunnmørsdialekt gjør Jannicke seg fort bemerket. Hun elsker folk og å omgi seg med venner. «Alle skal med» kunne godt vært hennes motto; hun liker ikke at noen er utenfor.  Hun kan godt spøke og erte, men aldri noensinne på en ondskapsfull måte. Hun finnes ikke selvhøytidlig, hun er en varmhjertet, hjelpsom, raus og åpen person. Man kan ikke annet enn å bli veldig glad i henne.

Hun er fasienerende engasjert i alt mulig, nesten til det ekstreme. Hun var den selvsagte «leder» i anestesisykepleier-kullet og tok ansvar for både det sosiale og for faglige greier – som å kategorisere multiple choice-oppgavene for enklest mulig pugging eller ordne med at studentene (og meg) fikk en egen øving med intraossøse kanyler. Da hun begynte å jobbe på avdelingen ble hun selvsagt kjapt plasstilltitsvalg samtidig som hun ble leder for ALNSF Troms og gjorde en heroisk innsats med arrangementet av Barneanestesikurset. Nå er hun medlem av sentralstyret til ALNSF der jeg vet at hun har gjort seg bemerket med sin enorme arbeidskapasistet og glødende engasjement. Vi kunne ikke ha fått en bedre dame i sentralstyret.

Det har vært ulidelig trist å «miste» Jannicke til Oslo og Ullevål. Det har nesten vært som å miste litt av mitt Tromsø-selv.  Jannicke: Du har vært en fantastisk støttespiller, pådriver og også inspirator på mange måter. Jeg har deg å takke for mye sosial hygge og nettverk i Tromsø, jeg har deg å takke for engasjementet mitt i Sykepleierforbundet, takk for mange faglige diskusjoner og faglige undringer og utfordringer vi har funnet ut av sammen (nyreknekk er tydligvis ikke alltid hipp hurra for sirkulasjonen, ei heller et plutselig og uplanlagt hull i hjertet).

Da Jannicke ble ferdigutdannet var det som den yngste anstesisykepleieren i landet. Hun har alltid vært «barnet» blant oss. At hun i dag blir tredve år er nesten mystisk rart, men selv ungdommen blir voksen etterhvert. Det er mye anestesi-yrkesliv igjen. Vi håper virkelig vi en gang igjen blir kollegaer.

Gratulerer med 30-årsdagen, Jannicke.

Ei som deler fødselsdag med Jesus må jo bare være verdt sin vekt i både gull, myrra og røkelse.

10333435_10152866896866718_5652451746473636992_o

Jannicke insiterte på at vi måtte få demonstrert Lukas skikkelig – og stilte selvsagt frivillig seg selv til disposisjon.

12219444_10153681883041718_6209904374495725445_n

På talestolen på landsmøtet

2014-11-30 14.32.38

Vi begynner etterhvert å få et imponerende antall timer sammen på kafé. Jannicke liker ikke engang kaffe.

2014-03-19 17.19.24

Jannicke: DU E SUPER! (og litt gal)

Midt mellom to nattevakter fikk min kjære venn Ståle lurt meg med en tur til byen «for å kjøpe oss en bolle».
Det har etterhvert blitt stadig flere kafeer som holder åpent på søndager – så vi satte kursen mot sentrum. Allerede i parkeringstunnelen forstår vi at det er noe på gang, det er mistenkelig mange biler der.

Når Lucia og søndagsåpent sentrum faller på samme dag, og det stadig kommer nye snøforskyninger fra Vår Herre lå alt til rette for en både folkerik og stemningsfull adventssøndag i Tromsø.

Første stopp:  Kaffebønna på Stortorget. Her var disken i dag velfylt og vi kjøpte oss lussekatter (til å ta med selvsagt – man kan umulig sette seg ned på miniatyrmøblene deres).  Det var et regelrett adventsran: 80 kr for to boller! To tørre boller, må jeg få presisere.
Oh well, det er bare Lucia én gang i året.

image

Det var litt hyggelig å gå i sentrum og se i dag. Rakettkiosken er et av de fine innslagene i Tromsø by. Kjekt at de lagde et bål man kan få varme seg ved.

image

Man kan alltid stole på Solid. De har nesten alltid åpent og kan som regel hjelpe deg med å stille enhver tørst. Det var rett og slett utrolig koselig å sitte der og drikke kaffe i dag mens vi så Lucia-toget gå forbi.
Alt i alt en fin, liten bytur. 
Slik stemning finner man ikke på kjøpesentrene.

image

Jeg har en av verdens beste jobber – dét er jeg helt sikkert på.

Men jeg har oppdaget at det ikke alltid så lett for andre å forstå hva jeg gjør. Og ofte kan det være vansklig å forklare. Noen ganger (når jeg ikke har lyst å snakke om jobben min) så svarer jeg derfor at jeg er «sykepleier» i steden for å si at jeg er «anestesisykepleier». Alle har en oppfatning av hva en sykepleier er, men mange skjønner ikke hva anestesisykepleier er for noe merkelig noe.

Ofte presenterer jeg meg derfor for pasienten med at jeg er «narkosesykepleier» eller sier «Hei, jeg heter Marianne. Det er jeg som skal passe på deg mens du sover». 

De fleste trenger ikke å vite så veldig mye om hva anestesi, narkose og bedøvelse er – eller vite hvorfor det er viktig at noen har spesialutdannelse innen nettopp dette feltet. Men når man selv skal opereres så begynner man ofte å lure…

TED-Ed har laget en superfin video som forklarer litt av hva anestesi og bedøvelse er. Neste gang noen spør skal jeg be dem se denne filmen.

Adventen er her og Storgata er forlengst pyntet i tradisjonell retro-stil med røde plasthjerter på tvers over gata. I år har de også funnet det for godt å kjøre en miks av gul lys og blå LED-lys, og som vanlig: Hvert femte røde hjerte eller så er svarlagt. Hørte jeg «Årets juleby»?

Butikkvinduene er også julepyntet. Det er koselig.

Har tatt en liten vindus-shoppingrunde i sentrum. De mest strålende butikkvinduene i Storgata i år er disse vinduene (se under). De selger imidlertid aboslutt ingenting, de er fronten på det fire etasjer store og stort sett helt tomme Veita kjøpesenter.
Egentlig hyggelig av dem å ta westernfilmtrikset enn å la vinduene være tomme – en illusjon av butikker i sentrum er vel bedre enn ingenting?
image

Man bør ikke være sjenert når man skal ut å drikke kaffe i Tromsø – i alle fall denne uka.

image

image

%d bloggers like this: